Modulo della domanda – agevolazione tariffaria – Serviziweb Comune di Romano d'Ezzelino

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Richiesta agevolazione tariffaria Scuola dell’Infanzia e Scuola Primaria - Scuola Secondaria e Università – Anno scolastico 2020-2021

Spett.le Comune di Romano d'Ezzelino

il sottoscritto:

*Nome

*Cognome

*Data di nascita

*Comune o stato di nascita

residente nel Comune di Romano d'Ezzelino

*Via

*N. civico

*Codice Fiscale

*Email

al quale l'Ente dovrà rivolgersi per tutte le comunicazioni

Telefono

*Codice IBAN (inserire il codice completo di 27 caratteri)

Intestato a:

D I C H I A R A

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art.76 del medesimo decreto, dalle disposizioni del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia:

di essere un genitore o tutore di studente/i minorenne/i

di essere uno studente maggiorenne e di presentare la domanda per se stesso

Studente maggiorenne

di essere cittadino italiano o di altro paese membro dell’Unione Europea

di essere residente nel Comune di Romano d’Ezzelino.

di essere iscritto nell'Anno Scolastico 2020-2021 pressi il seguente Istituto Scolastico:

*Istituto Scolastico

*del Comune di:

CHIEDE

di essere inserito nella graduatoria dei beneficiari delle agevolazione tariffarie di cui al bando approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 162/2020 per l'agevolazione Trasporto Pubblico scuola secondaria e Università

*Specificare il tipo di trasporto:

Abbonamento trasporto urbano

Abbonamento trasporto extraurbano

Importo versato Euro:

Genitore o tuttore

Che gli studenti minorenni per i quali intende presentare la domanda di agevolazione tariffaria sono:

Studente nr. 1

*Nome

*Cognome

*Data di nascita

*Codice Fiscale

dichiara che lo studente è residente a Romano d’Ezzelino.

dichiara che lo studente è cittadino italiano o di altro paese membro dell’Unione Europea

dichiara che lo studente nell’anno scolastico 2020-2021 è iscritto presso:

*Istituto:

*del Comune di:

CHIEDE

di essere inserito nella graduatoria dei beneficiari delle agevolazione tariffarie di cui al bando approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 162/2020 per lla seguente agevolazione:

*Specificare il tipo di agevolazione:

retta di frequenza alla scuola dell'infanzia

mensa scolastica scuola primaria

trasporto pubblico scuola secondaria e Università

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*Specificare il tipo di trasporto:

Abbonamento trasporto urbano

Abbonamento trasporto extraurbano

Importo versato Euro:

Studente nr. 2

*Nome

*Cognome

*Data di nascita

*Codice Fiscale

dichiara che lo studente è residente a Romano d’Ezzelino.

dichiara che lo studente è cittadino italiano o di altro paese membro dell’Unione Europea

dichiara che lo studente nell’anno scolastico 2020-2021 è iscritto presso:

Istituto:

del Comune di:

CHIEDE

di essere inserito nella graduatoria dei beneficiari delle agevolazione tariffarie di cui al bando approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 162/2020 per lla seguente agevolazione:

*Specificare il tipo di agevolazione:

retta di frequenza alla scuola dell'infanzia

mensa scolastica scuola primaria

trasporto pubblico scuola secondaria e Università

comp_2_panel_tipo_trasp

*Specificare il tipo di trasporto:

Abbonamento trasporto urbano

Abbonamento trasporto extraurbano

Importo versato Euro:

Studente nr. 3

*Nome

*Cognome

*Data di nascita

*Codice Fiscale

dichiara che lo studente è residente a Romano d’Ezzelino.

dichiara che lo studente è cittadino italiano o di altro paese membro dell’Unione Europea

dichiara che lo studente nell’anno scolastico 2020-2021 è iscritto presso:

Istituto:

del Comune di:

CHIEDE

di essere inserito nella graduatoria dei beneficiari delle agevolazione tariffarie di cui al bando approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 162/2020 per lla seguente agevolazione:

*Specificare il tipo di agevolazione:

retta di frequenza alla scuola dell'infanzia

mensa scolastica scuola primaria

trasporto pubblico scuola secondaria e Università

comp_3_panel_tipo_trasp

*Specificare il tipo di trasporto:

Abbonamento trasporto urbano

Abbonamento trasporto extraurbano

Importo versato Euro:

Studente nr. 4

*Nome

*Cognome

*Data di nascita

*Codice Fiscale

Associazione, ASD o società sportiva di iscrizione perr l'anno sportivo 2020/2021

Tipologia del corso o attività svolto/a

Sede di svolgimento del corso o attività svolto/a

Romano d'Ezzelino

altro comune

Specificare:

Importo versato €:

(come da ricevute di pagamento allegate)

Studente nr. 5

*Nome

*Cognome

*Data di nascita

*Codice Fiscale

Associazione, ASD o società sportiva di iscrizione perr l'anno sportivo 2020/2021

Tipologia del corso o attività svolto/a

Sede di svolgimento del corso o attività svolto/a

Romano d'Ezzelino

altro comune

Specificare:

Importo versato €:

(come da ricevute di pagamento allegate)

di essere a conoscenza che, dopo aver raccolto le domande, il Comune di Romano d’Ezzelino valuterà la loro ammissibilità e in seguito elaborerà una graduatoria dei beneficiari;

Informativa sulla protezione dei dati

Acconsento al trattamento dei dati secondo l'informativa scaricabile al link di sopra. L'invio di questo modulo implica il consenso al trattamento dei dati secondo la vigente normativa sulla protezione dei dati.

Documentazione da allegare

Fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, di chi sottoscrive la domanda

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Dichiarazione sostitutiva

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SOLO PER CONTRIBUTO TRASPORTO - titolo di viaggio o altra documentazione da cui sia deducibile l’importo della spesa effettivamente sostenuta per l’abbonamento.

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Altra eventuale documentazione

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